Upoważnienie do odbioru dziecka

UPOWAŻNIENIE

DO  ODBIORU DZIECKA Z PRZEDSZKOLA 114

 

W roku szkolnym ………….../……………

Upoważniam do odbioru mojego dziecka ……………………………………

                                                                                                                                    niżej wpisane osoby:

 

L.p

Imię i nazwisko osoby upoważnionej

Telefon kontaktowy

Seria i numer dowodu osobistego

Podpis osoby upoważnionej

 

1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Jednocześnie oświadczam, że biorę pełną odpowiedzialność za jego bezpieczeństwo w przypadku odbioru z przedszkola, przez osoby przeze mnie upoważnione.

 …………………………                               ……………..................

/podpis ojca/prawnego opiekuna                                              podpis matki /prawnej opiekunki/                                                                                                         

Tel. kontaktowy: …...............................                             Tel. kontaktowy: ..........................................    

 

*Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych w niniejszym upoważnieniu, do celów związanych z realizacją zadań statutowych przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r o ochronie danych osobowych (Dz. U. Nr 101 poz. 926 z późniejszymi. Zmianami)

**Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych pozyskanych od rodziców/prawnych opiekunów w celu identyfikacji osoby upoważnionej do odbioru dziecka.       

 

Podpis osoby upoważnionej:                         Podpis rodziców/prawnych opiekunów: